Các thuốc statin và nguy cơ đái tháo đường: Lợi ích vẫn vượt trội nguy cơ

Năm 2012, EMA và FDA đã đưa ra cảnh báo về sự gia tăng nguy cơ xuất hiện đái tháo đường khi sử dụng các statin. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn đã chứng minh rằng lợi ích vẫn vượt trội hơn rõ rệt so với nguy cơ khi sử dụng statin trong dự phòng các biến chứng tim mạch nguyên phát và thứ phát.

 Statin là nhóm thuốc được sử dụng từ những năm cuối thập niên 80 để làm giảm cholesterol máu, đặc biệt là LDL-cholesterol. Nồng độ cholesterol này tăng cao có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Các thuốc nhóm statin hiện đang có mặt trên thị trường là pravastatin, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin và fluvastatin.

Hiệu quả của các statin trong dự phòng các biến chứng tim mạch nguyên phát và thứ phát đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn. Theo đó, lợi ích vượt trội hơn rõ rệt so với nguy cơ của thuốc. Việc điều trị bằng các statin có thể làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch từ 15% đến 23% theo từng loại biến cố và làm nguy cơ tử vong giảm 10%. Trong khi đó, nguy cơ xuất hiện đái tháo đường khi sử dụng các statin thường tăng lên khi có mặt một số yếu tố nhất định bao gồm: đường huyết lúc đói > 5,6 mmol/l, chỉ số khối cơ thể (BMI) > 30 kg/m2, tăng triglycerid, tiền sử tăng huyết áp. Bên cạnh sự khởi phát đái tháo đường, sự tăng vừa phải của đường huyết và HbA1c cũng đã được ghi nhận.

Do vậy, ANSM nhấn mạnh lại với cán bộ y tế rằng việc tăng nguy cơ đái tháo đường typ 2 không làm thay đổi cân bằng nguy cơ/lợi ích của các statin trong dự phòng các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân có nguy cơ, kể cả bệnh nhân hiện mắc đái tháo đường hay không mắc đái tháo đường khi bắt đầu điều trị. 

Tham khảo: Bản tin cảnh giác dược và thông tin thuốc số 1 năm 2015 (trung tâm DI&DAR quốc gia)

Nước oxy già: Nguy cơ tắc nghẽn khí khi sử dụng trong phẫu thuật - không dùng trong hốc kín của cơ thể hay vết thương sâu hoặc vết thương lớn

Nước oxy già: Nguy cơ tắc nghẽn khí khi sử dụng trong phẫu thuật - không dùng trong hốc kín của cơ thể hay vết thương sâu hoặc vết thương lớn

Tháng 5/2014, MHRA đã nhận được một báo cáo về trường hợp tắc nghẽn khí do sử dụng nước oxy già trong phẫu thuật. Nhiều báo cáo khác cũng đã được ghi nhận trên thế giới liên quan đến tắc nghẽn khí đe dọa tính mạng hoặc tử vong do sử dụng nước oxy già trong phẫu thuật. Đa số các báo cáo trên thế giới mô tả ngừng tim và hô hấp chỉ trong vòng vài giây đến vài phút sau khi dùng nước oxy già để rửa vết thương hoặc sau khi sử dụng miếng gạc được tẩm ướt bằng nước oxy già để đắp lên vết thương. Trong một số trường hợp còn đi kèm các biểu hiện sinh khí quá mức như tràn khí phẫu thuật, tràn khí khoang sọ, tràn khí từ tĩnh mạch trung tâm, hoặc xuất hiện bọt khí trong khi siêu âm tim qua đường thực quản. Một số trường hợp không gây tử vong nhưng để lại di chứng tổn thương thần   kinh vĩnh viễn như trạng thái thần kinh thực vật hay thiếu oxy não.

Tại Anh, việc sử dụng hydrogen peroxid trong các hốc kín của cơ thể và ở những vết thương sâu/lớn bị chống chỉ định. Nước oxy già phân hủy nhanh chóng thành nước và sản sinh ra khí oxy khi tiếp xúc với các mô. Nếu phản ứng này xảy ra ở những khoang kín, lượng lớn khí oxy sinh ra sẽ có thể gây ra tắc nghẽn khí.

Khuyến cáo dành cho cán bộ y tế:

Không dùng nước oxy già trong phẫu thuật. Chống chỉ định dùng trong các hốc kín của cơ thể hoặc ở những vết thương sâu/lớn do nguy cơ tắc nghẽn khí có thể xảy ra.

Tác dụng phụ nghiêm trọng của colchicin khi sử dụng quá liều

Từ lâu, colchicin đã được dùng để điều trị đợt gút cấp nhờ đặc tính kháng viêm của thuốc. Mặc dù không phải là chỉ định được phê duyệt, colchicin cũng được dùng để dự phòng đợt gút cấp, đặc biệt trong vài tháng đầu sử dụng thuốc hạ urat (thường là allopurinol). Colchicin ức chế sự di chuyển, hóa ứng động, sự bám dính và thực bào của bạch cầu trung tính tại ổ viêm. Thuốc làm giảm phản ứng viêm với tinh thể urat, tuy nhiên không có tác dụng đối với sự sản xuất hay thải trừ acid uric.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) (như naproxen) và corticosteroid liều thấp cũng được dùng để điều trị đợt gút cấp và dự phòng đợt gút cấp trong giai đoạn điều trị khởi đầu bằng thuốc hạ urat. Với đa số bệnh nhân, NSAIDs gây ít tác dụng không mong muốn và nguy cơ gây độc thấp hơn colchicin, nên có thể cân nhắc là liệu pháp điều trị ưu tiên. Tuy vậy, colchicin hiện vẫn là lựa chọn quan trọng do thuốc đặc biệt có hiệu quả trên bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm bao gồm đái tháo đường, suy thận, loét tiêu hóa, là đối tượng mà NSAIDs và corticosteroid có thể gây những tác dụng không mong muốn rõ rệt.

Colchicin có thể có độc tính nghiêm trọng và gây tử vong

Colchicin là thuốc có khoảng điều trị hẹp, nghĩa là khoảng cách giữa mức liều điều trị và mức liều gây độc rất nhỏ, thậm chí trong một số trường hợp có thể đan xen nhau. Quá liều cấp với mức liều trên 0,5 mg/kg cân nặng thường gây tử vong. Một số ít trường hợp tử vong cũng đã được ghi nhận ở mức liều thấp hơn (7 mg). Colchicin đặc biệt độc với trẻ em, chỉ cần vô tình uống 1 hoặc 2 viên thuốc cũng có thể gây ngộ độc nghiêm trọng.

Rối loạn tiêu hóa thường là dấu hiệu ngộ độc đầu tiên

Đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn và nôn mửa thường là những triệu chứng đầu tiên của ngộ độc colchicin. Cảm giác nóng rát họng, bụng hoặc trên da cũng đã được báo cáo. Các triệu chứng này, đặc biệt là tiêu chảy, cũng có thể xảy ra ở liều điều trị. Các biểu hiện tiếp theo của ngộ độc (từ 24 giờ đến 7 ngày sau khi uống) bao gồm thở nhanh, rối loạn điện giải (hạ calci máu, hạ phosphat máu), giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn huyết học (giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu), loạn nhịp, suy thận và tổn thương gan. Tử vong thường do suy đa tạng tiến triển và nhiễm trùng.

Tác dụng không mong muốn có thể xuất hiện ở liều “an toàn”

Khuyến cáo ngừng sử dụng colchicin ngay nếu xuất hiện đau thượng vị, tiêu chảy, buồn nôn hoặc nôn, hoặc có cảm giác nóng rát ở họng, dạ dày hoặc trên da.

Theo hướng dẫn về liều colchicin để điều trị đợt gút cấp trong Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2012 (tập I), tổng liều trung bình colchicin uống trong một đợt điều trị là 4-6 mg và cũng không được uống lặp lại liệu trình này trong vòng 3 ngày để tránh nguy cơ ngộ độc do tích tụ colchicin. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp năm 2014 (ban hành kèm theo quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế) cũng hướng dẫn không nên sử dụng colchicin liều cao để chống viêm, giảm đau trong cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn vì có tác dụng không mong muốn. Colchicin cũng được khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật cắt bỏ hạt tôphi nhằm tránh khởi phát cơn gút cấp và cần kết hợp với thuốc hạ acid uric máu.

Bảng 1: Hướng dẫn sử dụng colchicin trong điều trị gút trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trịcác bệnh về cơ xương khớp của Bộ Y tế năm 2014

Chỉ định	Liều dùng
Chống viêm, giảm đau trong cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn	Nên sử dụng liều 1 mg/ngày, nhưng cần dùng càng sớm càng tốt (trong vòng 12 giờ đầu khởi phát cơn gút). Phối hợp với một thuốc NSAID (nếu không có chống chỉ định của thuốc này) để tăng hiệu quả cắt cơn gút. Trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với NSAIDs, dùng colchicin với liều 1 mg x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5 mg cách nhau 2 giờ một lần, nhưng tối đa không quá 4 mg), 1 mg x 2 lần trong ngày thứ hai, 1 mg từ ngày thứ ba trở đi. Triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh thông thường sau 24-48 giờ sử dụng.
Test colchicin	2 ngày đầu: 1 mg x 3 lần; triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh sau 48 giờ. Tuy nhiên, sau 48 giờ thường có tiêu chảy, cần kết hợp một số thuốc như loperamid 2 mg ngày 02 viên, chia 2 lần để kiểm soát triệu chứng này.
Dự phòng tái phát	0,5-1,2 mg uống 1-2 lần/ngày, trung bình 1 mg/ngày kéo dài ít nhất 6 tháng. Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn, cao tuổi (trên 70 tuổi), … Trong trường hợp không sử dụng được colchicin, có thể dự phòng bằng các NSAID liều thấp.

Tương tác làm tăng nguy cơ ngộ độc colchicin    

Nguy cơ ngộ độc colchicin tăng khi dùng kèm với chất ức chế cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) hoặc P-glycoprotein (P-gp) như các thuốc chống nấm nhóm azol (như fluconazol), thuốc chẹn kênh calci và kháng sinh nhóm macrolid (như erythromycin).

    Nếu sử dụng đồng thời các thuốc trên với colchicin, cần giảm liều colchicin và theo dõi bệnh nhân để phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu ngộ độc colchicin. Các phối hợp này bị chống chỉ định ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan hoặc thận do tăng nguy cơ ngộ độc thuốc.

Dự phòng tác dụng bất lợi của colchicin

Kiểm soát bệnh gút chặt chẽ hơn

Bệnh nhân sử dụng colchicin thường xuyên để điều trị đợt gút cấp nên được tư vấn sử dụng dài hạn thuốc hạ urat như allopurinol. Điều trị dự phòng giúp làm giảm tần suất xuất hiện cơn gút cấp, do đó làm giảm nhu cầu sử dụng colchicin cùng nguy cơ ngộ độc. Thuốc hạ urat được chỉ định cho bệnh nhân gút: có các đợt cấp tái phát (≥ 2 lần trong 1 năm), có sạn urat, suy giảm chức năng thận hoặc có hình ảnh tổn thương gút thay đổi trên phim X-quang. Thuốc hạ urat tốt nhất nên được bắt đầu sử dụng sớm trước khi xuất hiện tổn thương ăn mòn khớp hoặc sạn urat.

  Tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân

Bệnh nhân có nguy cơ quá liều nếu không hiểu rõ về cách dùng colchicin và các tác dụng không mong muốn có thể gặp của thuốc. Các biện pháp giáo dục bệnh nhân phù hợp bao gồm:

- Hướng dẫn rõ ràng về cách dùng colchicin, đặc biệt là liều tối đa của thuốc.

- Khuyến cáo ngừng sử dụng colchicin và đến khám bác sĩ nếu có các biểu hiện buồn nôn, nôn hoặc tiêu chảy; chảy máu hoặc có các vết thâm tím bất thường; đau hoặc yếu cơ; tê hoặc đau nhói dây thần kinh ở ngón tay hoặc ngón chân.

- Đảm bảo bệnh nhân nhận thức được rằng colchicin không phải thuốc giảm đau thông thường và không nên dùng để giảm đau không phải do nguyên nhân gút.

- Dặn bệnh nhân thông báo cho bác sĩ hoặc dược sĩ tất cả các thuốc đang dùng và kiểm tra lại thông tin về sử dụng colchicin trước khi kê đơn thêm các thuốc mới.

Lời khuyên dành cho bệnh nhân nên được điều chỉnh theo trình độ hiểu biết về y tế của từng người bệnh. Rào cản về ngôn ngữ, khác biệt về văn hóa, khả năng đọc, hiểu thông tin y tế của bệnh nhân có thể là những nguyên nhân vô ý sử dụng quá liều thuốc.

Lời khuyên dành cho cán bộ y tế: 

- Cung cấp hướng dẫn rõ ràng về cách sử dụng colchicin cho bệnh nhân, bằng cả lời nói và y lệnh, đồng thời kiểm tra xem bệnh nhân đã hiểu rõ chưa. Cảnh báo bệnh nhân về sự nguy hiểm của việc sử dụng quá liều hoặc lạm dụng colchicin và tầm quan trọng của việc bảo quản thuốc an toàn.

- Giới hạn số thuốc kê đơn đến tối đa cho đợt gút cấp

 - Kê đơn hàng tháng trong điều trị dự phòng và đảm bảo rằng việc dùng colchicin với mục đích này được ngừng sau 3-6 tháng.

- Luôn thận trọng về các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng với colchicin.

Sử dụng an toàn thuốc Lidocain

 Sử dụng an toàn thuốc Lidocain (Lidocain 40mg/2ml; Lidocain 10% 38g)

Lidocain là thuốc gây tê tại chỗ có tác dụng trung bình. Thuốc tê tại chỗ phong bế cả sự phát sinh và dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh với ion natri ,kết quả là phong bế sự phát sinh, sự dẫn truyền xung động thần kinh, tạo hiệu ứng gây tê.

Lidocain là thuốc chống loạn nhịp, chẹn kênh Na+, được dùng tiêm tĩnh mạch để điều trị loạn nhịp tâm thất. Lidocain làm giảm nguy cơ rung tâm thất ở người nghi có nhồi máu cơ tim.

Liều lượng và cách dùng:

Gây tê tại chỗ niêm mạc mũi, miệng, họng, khí phế quản, thực quản và đường niệu - sinh dục: Bôi trực tiếp dung dịch lidocain hydroclorid (2% - 10%). Liều tối đa an toàn để gây tê tại chỗ cho người lớn cân nặng 70 kg là 500 mg lidocain.

Gây tê từng lớp: Tiêm trực tiếp vào mô thuốc tiêm lidocain hydroclorid (0,5% - 1%); khi không pha thêm adrenalin: Liều lidocain tới 4,5 mg/kg; khi có pha thêm adrenalin: có thể tăng liều này thêm một phần ba (7 mg/kg).

Gây tê phong bế vùng: Tiêm dưới da dung dịch lidocain hydroclorid với cùng nồng độ và liều lượng như gây tê từng lớp.

Gây tê phong bế thần kinh: Tiêm dung dịch lidocain vào hoặc gần dây thần kinh hoặc đám rối thần kinh ngoại vi có tác dụng gây tê rộng hơn so với những kỹ thuật nêu trên. Ðể phong bế trong 2 - 4 giờ, có thể dùng lidocain (1% - 1,5%) với liều khuyến cáo ở trên (xem gây tê từng lớp).

Ðiều trị cấp tính loạn nhịp thất: Ðể tránh sự mất tác dụng có liên quan với phân bố, dùng chế độ liều nạp 3 - 4 mg/kg trong 20 - 30 phút, ví dụ, dùng liều ban đầu 100 mg, tiếp theo cho liều 50 mg, cứ 8 phút một lần cho 3 lần; sau đó, có thể duy trì nồng độ ổn định trong huyết tương bằng tiêm truyền 1 - 4 mg/phút, để thay thế thuốc bị loại trừ do chuyển hóa ở gan. Thời gian đạt nồng độ lidocain ở trạng thái ổn định là 8 - 10 giờ.

Tác dụng không mong muốn:

Khi gây tê, tùy theo liều sử dụng và đường dùng thuốc mà các tác dụng không mong muốn có thể gặp là nhức đầu, hạ huyết áp, khó thở, loạn nhịp tim, block tim, trụy tim mạch, ngủ lịm.

Với liều điều trị thông thường, lidocain ít ảnh hưởng đến thần kinh giao cảm, nhưng nếu liều cao, nó ức chế giao cảm, dẫn tới ức chế sự co bóp của cơ tim, giảm nhịp tim, giảm sức cản ngoại vi, hạ huyết áp, nặng hơn là trụy mạch. Với người mẫn cảm, có thể gây dị ứng viêm da, co thắt phế quản, có thể gây shock phản vệ.

Xử trí: Ðối với phản ứng toàn thân do hấp thu quá mức: Duy trì thông khí, cho 100% oxygen, và thực hiện hô hấp hỗ trợ hoặc chỉ huy, khi cần. Ở một số người bệnh, có thể cần phải đặt ống nội khí quản. Ðối với suy tuần hoàn: Dùng một thuốc co mạch và truyền dịch tĩnh mạch. Ðối với chứng methemoglobin huyết: Cho xanh methylen (1 - 2 mg/kg thể trọng tiêm tĩnh mạch). Ðối với co giật: Cho một thuốc chống co giật benzodiazepin (Lưu ý tác dụng ức chế hô hấp, tuần hoàn của thuốc chống co giật)

Lưu ý khi sử dụng:

- Trước khi gây tê phải chuẩn bị sẵn các phương tiện cấp cứu nhằm phòng các phản ứng phụ liên quan đến thần kinh, hô hấp, tim mạch.

- Dùng phối hợp với chất co mạch như adrenalin  sẽ kéo dài thời gian gây tê, giảm liều lidocain. Nhưng tránh phối hợp này khi gây tê gần ngón tay hay quy đầu vì có thể gây hoại tử.

- Không dùng chế phẩm lidocain chứa chất bảo quản để gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, hoặc khoang cùng.

- Khi gây tê cần làm đúng kỹ thuật để không tiêm thuốc vào tĩnh mạch. Nếu tiêm thuốc lạc vào mạch máu dễ gây ra các tác dụng phụ trên tim mạch. Đặc biệt nếu tiêm vào mạch máu vùng dưới nhện, vùng đầu, cổ, hậu nhãn cầu, quanh chân răng... dễ gây nguy cơ ngừng hô hấp.

- Khi dùng lidocain để giảm đau trong sản khoa, ít tác dụng phụ. Tuy nhiên, khi phong bế cạnh cổ tử cung có thể gây chậm nhịp tim thai, liều cao có thể gây chết thai.

- Dùng hết sức thận trọng cho người có bệnh gan, suy tim, thiếu oxygen máu nặng, suy hô hấp nặng, giảm thể tích máu hoặc sốc, blốc tim không hoàn toàn hoặc nhịp tim chậm, và rung nhĩ.

- Dùng thận trọng ở người ốm nặng hoặc suy nhược, vì dễ bị ngộ độc toàn thân với lidocain.

- Không được tiêm thuốc tê vào những mô bị viêm hoặc nhiễm khuẩn và không cho vào niệu đạo bị chấn thương vì trong điều kiện như vậy, thuốc sẽ được hấp thu nhanh và gây phản ứng toàn thân thay vì phản ứng tại chỗ.

Tài liệu tham khảo: 1. Dược thư Quốc gia VN 2009

                             2. Tạp chí cảnh giác dược và thông tin thuốc năm 2015

Hướng dẫn tiêm, truyền một số loại kháng sinh tại bệnh viện

TT	Tên hoạt chất, nồng độ	Tiêm bắp	Tiêm tĩnh mạch		Truyền tĩnh mạch		Dung môi tương hợp	Chú ý
			Cách pha	Tốc độ	Cách pha	Tốc độ
	Amikacin  ống dung dịch tiêm 50- 250mg/ml	*	*	2-3 phút	Pha loãng dung dịch chứa 500mg/ 100ml -  200ml dung môi tương hợp	30-60 phút	NaCl 0.9%; Ringer hoặc Ringer lactated	Bảo quản được ở 2-8 độC trong 24h [2]
	Cloxacillin 250mg,500mg, 1g, 2g bột pha tiêm	500mg/1.7ml NCPT 250mg/1.9ml NCPT	250mg/4.9ml NCPT 500mg/4.8ml NCPT	2-4 phút	Hòa tan: 1g/3.4 ml NCPT pha loãng trong dung môi tương hợp	30-40 phút	NaCl 0.9%	Lắc kỹ khi pha; Dung dịch sau hoàn nguyên (125 -250 mg/ml) ổn định trong 24 giờ ở nhiệt độ phòng (≤25oC); Dung dịch truyền sau pha loãng đến nồng độ 1-2mg/ml ổn định trong vòng 12h ở nhiệt độ dưới 25oC
	Ciprofloxacin chai truyền pha sẵn 2mg/ml hoặc ống dung dịch 10mg/ml	X	X	X	Pha loãng trong dung môi tương hợp đến 1mg-2mg/ml	≥ 60 phút	Glu 5%, NaCl0.9%, Ringer's, Hartmann's [2]	Dùng ngay sau khi mở, nếu dùng không hết phải bỏ đi
	Ceftriaxone bột pha tiêm 250mg, 500mg, 1g, 2g	-Pha mỗi 250mg với 1ml lidocain -Liều >1g nên được tiêm ở 2 vị trí khác nhau [2]	Hòa tan 1g trong 10ml NCPT [2]	2-4 phút [2]	Hòa tan: 1g trong 10ml NCPT Pha loãng: 50-100 ml dung môi tương hợp [2]	15-30 phút [1]  ≥ 30 phút [2]	Glu 5%, NaCl 0.9%, NaCl- Glu, Ringer's, Hartmann's [2]	Sử dụng ngay sau khi mở hoặc pha loãng, có thể bảo quản ở 2-80 C trong 24h [2]
	Ceftazidime bột pha tiêm 500mg, 1g, 2g	Hòa tan mỗi 500mg/1.5ml NCPT, nước kìm khuẩn hoặc lidocain 1%	Hòa tan mỗi 500mg/5ml NCPT	3-5 phút	Hòa tan:1g/10ml NCPT phaloãng: đến 10mg/ml	15-30 phút	Glu 5%, NaCl 0.9%, Ringer lactate	Khi hòa tan,  sẽ tạo  thành CO2, cần chờ 1-2 phút để loại hết CO2 trước khi sử dụng, sử dụng ngay sau khi pha, có thể bảo quản ở 2-8 độC trong 24h
	Cefotaxime  bột pha tiêm 500mg, 1g, 2g	-Pha 500mg/2ml, 1g/3ml,2g/5ml NCPT -Liều trên 2g nên được tiêm ở 2 vị trí khác nhau	10ml NCPT	3-5 phút	Hòa tan: 4ml NCPT pha loãng: 50-100ml Glu 5% hoặc NaCl 0.9% [2]	20-60 phút [2]	Glu 5%, NaCl 0.9%	Sử dụng ngay sau khi mở hoặc pha loãng, có thể bảo quản ở 2-80C trong 24h [2]
	Cefazolin  bột pha tiêm 500mg, 1g	500mg/2ml NCPT hoặc NaCl 0.9%; 1g/2.5ml NCPT	5ml NCPT	3-5 phút	Pha loãng dung dịch hoàn nguyên trong 50-100 ml dung môi tương hợp	Truyền liên tục	Glu 5%, NaCl 0.9%, Ringer lactate	dung dịch sau khi pha bảo quản được ở nhiệt độ phòng trong 24h hoặc bảo quản lạnh trong 10 ngày
	Gentamicin ống dung dịch tiêm 40mg/ml	Liều ≥4ml nên  tiêm ở các vị trí khác nhau	*	3-5 phút [2]	Pha loãng: 50-200ml NaCl 0.9% hoặc Glu 5%	0.5-2h	NaCl 0.9%, Gluc 5%, Gluc- NaCl, Hartmann’s [2]	Dùng ngay sau khi pha, có thể bảo quản ở 2-80C trong 24h; dung dịch sau pha loãng ổn định trong 24h ở nhiệt độ phòng (25 độC)[1]
	Levofloxacin dịch truyền pha sẵn 5mg/ml ống dung dịch 25mg/ml	X	X	X	- Dịch truyền pha sẵn - Pha loãng với dung môi thích hợp đến 5mg/ml	≥  60 phút cho liều 500mg; ≥ 90 phút cho liều 750mg	NaCl 0.9%, Glu 5%	Dùng ngay sau khi mở, nếu không dùng hết phải bỏ đi; Dung dịch sau pha loãng ở 5mg/ml ổn định trong vòng 72h ở nhiệt độ <25oC hoặc 14 ngày ở 5 độC [1]
	Metronidazole dịch truyền pha sẵn 5mg/ml	X	X	X	Không cần pha loãng	≥ 60 phút, hoặc truyền tĩnh mạch liên tục	NaCl 0.9%, Glu 5%,   [2]	Không bảo quản lạnh để tránh kết tinh, dùng ngay sau khi mở, nếu không dùng hết phải bỏ đi
	Oxacillin bột pha tiêm 1g, 2g	1g/5.7ml và 2g/11.5ml NCPT hoặc NaCl 0.45%- 0.9%	Pha mỗi 1g trong 10ml NCPT hoặc NaCl 0.45%-0.9%	≥10 phút	Pha loãng trong dung môi tương hợp đến 0.5-40mg/ml		NaCl 0.9%, Glu 5%	Dung dịch đã pha ổn định trong 3 ngày ở điều kiện thường và 1 tuần trong tủ lạnh
	Cefoperazone	tiêm bắp sâu [3]	X	X		Truyền tĩnh mạch gián đoạn khoảng 15-30 phút, hoặc liên tục  [3]	NaCl 0,9%, Glu 5%, Ringer  lactate	Khi nồng độ hòa tan vượt quá 333mg/ml, cần lắc mạnh và lâu. Dung dịch đã pha ổn định trong 24h ở nhiệt độ phòng và trong 5 ngày nếu bảo quản trong tủ lạnh [3]

Tài liệu tham khảo:                                                                                               Chú thích: 

[1] Handbook on injectable drugs;                                                                           

[2] Injectable drugs guide    

[3] Dược thư  quốc gia        

[4] Micromedex                                   

  * : dùng trực tiếp                   

        X : đường dùng không khuyến cáo sử dụng

Sử dụng STATIN trong kiểm soát LIPID máu

Bệnh tim mạch do xơ vữa ngày càng phổ biến. Hiện nay bệnh này đang là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những quốc gia phát triển và đang tăng lên một cách nhanh chóng ở các nước đang phát triển.

Statin là nhóm thuốc thiết yếu được sử dụng trong kiểm soát lipid máu, vai trò của chúng trong dự phòng các biến cố tim mạch đã được chứng minh.

Theo khuyến cáo ACC/AHA 2013 có bốn nhóm bệnh nhân được hường lợi khi dùng statin, đồng thời khuyến cáo sử dụng statin trong từng trường hợp cụ thể.

Thay đổi lối sống tích cực ở mọi người
Bắt đầu và tiếp tục sử dụng liệu pháp statin ở những trường hợp sau:
1.	Những người có bệnh lý tim mạch do xơ vữa
	a. Người ≤ 75 tuổi, không lo ngại về tính an toàn của thuốc: dùng statin liều cao
	b. Người > 75 tuổi, có lo ngại về tính an toàn của thuốc: dùng statin liều trung bình
2.	Dự phòng tiên phát ở những người LDL-C ≥ 190 mg/dL (5 mmol/L)
	a. Loại trừ những nguyên nhân gây tăng cholesterol máu thứ phát
	b. Người ≥ 21 tuổi: dùng statin liều cao
	c. Mục đích giảm ≥ 50% nồng độ LDL-C trong máu
	d. Có thể cân nhắc dùng thuốc hạ mỡ máu không phải statin để tăng tác dụng giảm LDL-C
3.	Dự phòng tiên phát ở những người đái tháo đường, tuổi 40-75, LDL-C từ 1,8-4,9 mmol/L
	a. Sử dụng statin liều trung bình
	b. Cân nhắc sử dụng statin liều cao nếu nguy cơ biến cố tim mạch trong 10 năm vượt quá 7,5%
4.	Dự phòng tiên phát ở những người không có đái tháo đường, tuổi 40-75, mức LDL-C từ 1,8 đến 4,9 mmol/L
	a. Cần ước tính nguy cơ biến cố tim mạch trong 10 năm theo thang điểm ASCVD
	b. Trước khi bắt đầu liệu pháp statin, thầy thuốc cần thảo luận về vai trò của thuốc cũng như tác dụng phụ hay tương tác thuốc có thể gặp, cân nhắc nguyện vọng của đối tượng điều trị (khuyến cáo IIa, C). Nhấn mạnh thay đổi lối sống và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.  Trong trường hợp quyết định điều trị bằng statin:
	i.	Nguy cơ tim mạch ≥ 7,5%: dùng statin liều trung bình hoặc cao
	ii.	Nguy cơ tim mạch từ 5-7,5%: xem xét dùng statin liều trung bình
	iii.	Cần xem xét thêm các yếu tố sau khi đưa ra chỉ định điều trị: LDL-C ≥ 4,1 mmol/L, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch, hs-CRP ≥ 2 mg/L, điểm vôi hoá mạch vành ≥ 300 đơn vị Agatston, chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay < 0,9
5.	Cân nhắc dự phòng tiên phát bằng statin cho những người LDL-C <5 mmol/L, tuổi  <40 hoặc >75, hoặc có nguy cơ tim mạch 10 năm <5%
6.	Không khuyến cáo dùng statin thường quy cho các bệnh nhân suy tim NYHA II-IV hoặc bệnh nhân lọc thận chu kỳ
Theo dõi định kỳ việc thay đổi lối sống và sử dụng thuốc. Có thể cân nhắc dùng thêm thuốc hạ mỡ máu không phải statin ở một số đối tượng

 Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch do XVĐM trong 10 năm tới dựa trên Pooled Cohort Risk Assessment Equations

Để đánh giá nguy cơ cần điền đầy đủ các thông tin: giới, tuổi, chủng tộc, cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, huyết áp tâm thu, điều trị tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường không, hút thuốc lá.

(Nguồn: http://tools.cardiosource.org/ASCVD-Risk-Estimator/ )

Phân loại statin theo cường độ

 Chiến lược dùng statin dựa trên mức độ làm giảm LDL-C máu:

Statin mạnh: liều uống hàng ngày làm giảm trung bình LDL-C ³50%

Statin trung bình: liều uống hàng ngày làm giảm trung bình LDL-C 30% -50%

Statin yếu: liều uống hàng ngày làm giảm trung bình LDL-C < 30%

Bảng 6. Chiến lược dùng statin[3]

Statin mạnh	Statin trung bình	Statin yếu
Atorvastatin (40)-80mg Rosuvastatin 20(40)mg	Atorvastatin 10(20)mg Rosuvastatin(5) 10 mg Simvastatin 20-40mg Pravastatin 40 (80)mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin 40 (80 XL)mg Pitavastatin 2-4 mg	Simvastatin 10 mg Pravastatin 10-20mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20-40mg Pitavastatin 1mg

 Thuốc, liều dùng in nghiêng là được cục quản lý thuốc và dược phẩm Hoa kỳ cho phép nhưng chưa được kiểm chứng trong các nghiên cứu thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên

Nếu bệnh nhân không dung nạp statin liều cao và liều trung bình thì dùng statin liều thấp.

Khởi trị statin

Trước khi khởi trị statin:

Kiểm tra lipid máu

Kiểm tra các nguyên nhân thứ phát gây tăng lipid máu

ALT. Khi ALT > 3 lần ngưỡng: không điều trị statin, kiểm tra bệnh gan mật, kiểm tra lại ALT

CK (khi bệnh nhân có tiền căn không dung nạp statin hay có bệnh cơ). Khi CK >5 lần ngưỡng: không điều trị statin, kiểm tra bệnh cơ, kiểm tra lại CK

Các nguy cơ tổn thương cơ.

Theo dõi điều trị statin

Đáp ứng với thuốc statin khi: LDL-C giảm ≥50% so với trước điều trị ở bệnh nhân đang dùng statin cường độ cao. Nếu không có LDL-C trước đó, chọn mục tiêu đích là LDL-C < 100mg/dL ở bệnh nhân dùng statin cường độ cao. LDL-C giảm 30% đến <50% so với trước điều trị ở bệnh nhân dùng statin cường độ trung bình.

Trường hợp bệnh nhân không dung nạp statin

Đánh giá và điều trị triệu chứng bệnh cơ: đau cơ, cứng khớp, vọp bẻ, yếu cơ, mệt mỏi và xử trí theo hướng dẫn sau:

- Để tránh ngưng sử dụng statin không cần thiết, cần biết bệnh sử gây nên triệu chứng đau cơ trước khi bắt đầu uống statin.

- Nếu có triệu chứng cơ đau cơ và mệt mỏi nghiêm trọng trong khi uống statin, ngưng sử dụng statin và xem xét khà năng bị tiêu cơ vân bằng cách đánh giá CK, creatinin, phân tích myoglobin trrong nước tiểu.

- Nếu triệu chứng đau cơ nhẹ - trung bình trong lúc điều trị statin:

*Ngưng uống statin cho đến khi các triệu chứng được kiểm tra

*Kiểm tra các nguy cơ tổn thương cơ: suy giáp, giảm chức năng gan thận, đau đa cơ do thấp khớp (polymyalgia rheumatica), đau cơ do steroid (steroid myopathy), thiếu hụt vitamin D.

*Nếu không có chống chỉ định và các triệu chứng cơ được cải thiện, cho bệnh nhân dùng thuốc satin ban đầu với liều bằng hoặc thấp hơn hoặc để đánh giá nguyên nhân gây đau cơ có phải do statin.

*Nếu xác định đau cơ do statin, ngưng sử dụng statin này. Khi tình trạng đau cơ cải thiện, dùng statin khác với liều thấp.

*Khi bệnh nhân dung nạp với liều thấp statin, tăng liều dần dần dựa trên mức độ dung nạp của bệnh nhân.

*Nếu sau 2 tháng ngưng uống statin, triệu chứng đau cơ và mức CK không được cải thiện hoàn toàn, xem xét các nguy cơ gây tổn thương cơ được liệt kê ở trên.

Hình 5.1. Theo dõi điều trị statin

Theo dõi men gan khi dùng statin: 

Tham khảo: 1.      PGS.TS Trần Văn Huy, Rối loạn lipid máu hỗn hợp, hiện tại và thách thức, Tạp chí tim mạch học

2.      Phạm mạnh Hùng, Đinh Huỳnh Linh, Một số điểm mới trong hướng dẫn thực hành giảm cholesterol máu của Hiệp hội Tim mạch/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA /ACC ) 2013, Tạp chí Tim Mạch Học.