BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NGHI XUÂN
ĐƠN VỊ THÔNG TIN THUỐC
Nghi Xuân, ngày 15 tháng 02
năm 2016
THÔNG TIN THUỐC THÁNG
2/2016
Nội dung
1. Sử dụng hợp lí các thuốc giảm đau
trang 2
3. Cảnh giác dược và cảnh báo an toàn thuốc trang 8
3.1 Nguy cơ tổn thương da dạng lupus ban đỏ bán cấp
liên quan đến các thuốc ức chế bơm proton
3.2
Tính an toàn của kháng sinh quinolon trong điều trị
3.3
Azithromycin và nguy cơ hội chứng DRESS
Người thực hiện
|
Trưởng khoa Dược
|
Đơn vị Thông tin Thuốc
|
I. SỬ DỤNG HỢP LÝ
CÁC THUỐC GIẢM ĐAU
Dương Thị Thanh Mai, Lâm Hoàng Anh, Trần
Phương Thảo, Hoàng Hà Phương. Trung tâm DI&ADR quốc gia.
Đau là một trong những triệu chứng
thường gặp nhất, không chỉ với bệnh nhân nội trú mà cả với bệnh nhân ngoại trú.
Việc sử dụng thuốc giảm đau hợp lý không chỉ giúp điều trị bệnh lý, cải thiện
chất lượng cuộc sống mà còn góp phần giúp bệnh nhân tăng tuân thủ điều trị.
Thuốc giảm đau hiện tại được Tổ chức Y tế Thế giới
phân loại thành ba nhóm dựa trên tác dụng dược lý và hiệu quả điều trị:
Thuốc giảm đau nhóm I: trước đây
gọi là thuốc giảm đau ngoại biên, gồm các loại thuốc không opioid như
paracetamol, acid acetylsalicylic (aspirin) và thuốc chống viêm không steroid
(gọi tắt là các NSAID) như ibuprofen ở liều giảm đau. Các thuốc nhóm này thường
được dùng để điều trị cơn đau nhẹ đến trung bình.
Thuốc giảm đau nhóm II: gồm các thuốc opioid yếu như
codein và tramadol, thích hợp điều trị các cơn đau cường độ trung bình. Thuốc
thường được bán trên thị trường kết hợp với một thuốc giảm đau ngoại biên.
Thuốc giảm đau nhóm III: gồm các thuốc opioid mạnh như
morphin, điều trị các cơn đau nghiêm trọng, dữ dội và/hoặc không có đáp ứng với
các thuốc giảm đau nhóm I và nhóm II.
1. Thuốc giảm đau nhóm I
Thuốc giảm đau nhóm I
(paracetamol, aspirin và các NSAID) có khả năng dung
nạp tương đối tốt. Các thuốc này không gây ra sự phụ thuộc về thể chất hoặc tinh thần và tất cả đều có một tác dụng trần. Đối với
các cơn đau cấp tính có cường độ từ nhẹ đến trung bình, hiệu quả giảm đau gần
như tương tự. Trong quá trình sử dụng thuốc, cần lưu ý một số tác dụng không
mong muốn tiềm ẩn.
Paracetamol
Paracetamol là thuốc cơ bản trong điều trị các cơn đau
từ nhẹ đến trung bình cũng như trong các trường hợp cần hạ sốt. Paracetamol
hiện được coi là thuốc giảm đau cơ sở, được sử dụng ưu tiên cho cả người lớn và
trẻ em do có cân bằng lợi ích/nguy cơ tốt. Liều dùng của thuốc được trình bày
trong bảng
1.
Bảng 1:
Liều paracetamol
|
|
Người lớn
|
3 g/ngày, chia làm 4 hoặc 6 lần, cách nhau ít nhất 4 giờ.
Nhìn chung, không nên vượt quá 3 g/ngày. Trong trường hợp đau nặng,
liều tối đa có thể được tăng lên đến 4 g/ngày.
|
Trẻ em
|
60 mg/kg/ngày, chia làm 4 hoặc 6 lần, tức là 15
mg/kg mỗi 6 giờ hoặc 10 mg/kg mỗi 4 giờ.
Trên thực tế, liều sử dụng thường cao hơn, dao động từ 10 đến 15 mg/kg
mỗi 4 giờ, đặc biệt là đối với cơn đau sau phẫu thuật.
Tổng liều
không được vượt quá 80 mg/kg/ngày ở trẻ em có cân nặng dưới 37 kg và 3 g/ngày
ở trẻ em có cân nặng trên 37 kg.
|
Paracetamol có tác động giảm đau theo cả cơ chế ngoại
vi và trung ương. Thuốc thường được kết hợp với các thuốc giảm đau nhóm II:
paracetamol kết hợp với codein phosphat cho tác dụng giảm đau vượt trội so với
việc sử dụng đơn độc từng thành phần, với hiệu quả giảm đau kéo dài hơn.
Paracetamol không được khuyến cáo dùng trong các
trường hợp đau do viêm vì thuốc hầu như không có tác dụng chống viêm, ngược lại
với aspirin và NSAID. Một số trường hợp hiếm gặp xuất hiện dị ứng trên da và
giảm tiểu cầu. Hai chống chỉ định chính của paracetamol là quá mẫn với thuốc và
suy giảm chức năng tế bào gan. Rõ
ràng, so với NSAID và thuốc giảm đau khác, việc có ít chống chỉ định góp phần
làm tăng mức độ tin cậy trong việc sử dụng paracetamol.
Paracetamol ít
có nguy cơ tương tác thuốc. Một tương tác thường được nhấn mạnh trong các tờ
thông tin sản phẩm là tương tác giữa paracetamol với thuốc chống đông đường
uống làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông đường uống và nguy cơ chảy máu
khi dùng paracetamol với liều tối đa (4 g/ngày) trong ít nhất 4 ngày.
Paracetamol có thể sử dụng được
cho phụ nữ mang thai và cho con bú ở liều khuyến cáo trong thời gian ngắn.
Thuốc cũng có thể được dùng theo đường truyền tĩnh mạch. Tốc độ giảm đau nhanh
của thuốc khi sử dụng đường dùng này cho phép điều trị đau cấp tính, đặc biệt
đối với các cơn đau hậu phẫu.
Acid
acetylsalicylic (aspirin)
Acid acetylsalicylic vừa là một
thuốc hạ sốt, chống viêm, vừa là một thuốc giảm đau được chỉ định trong các
trường hợp đau mức độ nhẹ đến trung bình. Thuốc được sử dụng khá phổ biến trong
bệnh thấp khớp để điều trị các triệu chứng viêm và đau.
Aspirin có nhiều chống chỉ định, bao gồm: quá mẫn với
thuốc; bệnh nhân có tiền sử hen do sử dụng salicylat hoặc các thuốc có cơ chế
tác dụng tương tự bao gồm NSAID; phụ nữ ở 3 tháng cuối của thai kỳ và đang cho
con bú, bệnh nhân có loét dạ dày tá tràng giai đoạn tiến triển, các bệnh liên
quan đến rối loạn yếu tố đông máu, suy gan nặng, suy giảm chức năng thận, suy
tim không kiểm soát, bệnh nhân sử dụng methotrexat ở liều cao hơn 15 mg/tuần hoặc các thuốc chống đông đường uống khi đang dùng aspirin liều cao
trong các bệnh lý về khớp.
Các NSAID không phải loại salicylat
Các thuốc nhóm này được sử dụng
đầu tay với liều cao để đạt hiệu quả chống viêm và liều thấp hơn trong các
trường hợp đau nhẹ và trung bình: đau răng, đau đầu, đau nửa đầu, chấn thương
nhẹ, đau vùng tai mũi họng. Kết hợp các thuốc này với các thuốc giảm đau mạnh
thậm chí có thể tăng hiệu quả trong điều trị đau do ung thư.
Liều dùng cần hiệu chỉnh theo:
- Tuổi của bệnh nhân, cần cân nhắc đến nguy cơ giảm
đào thải thuốc ở người cao tuổi;
- Một số tình trạng sinh lý (chú ý trên phụ nữ có thai
và người có tiền sử dị ứng);
- Cường độ và độ lặp lại của cơn đau.
Các thuốc nhóm NSAID có nhiều
chống chỉ định cần được rà soát và tôn trọng nghiêm ngặt, bao gồm: quá mẫn, dị
ứng với các thuốc trong nhóm, loét dạ dày tá tràng tiến triển, suy tế bào gan,
suy thận nặng, suy tim, tiền sử mới mắc viêm ruột và chảy máu trực tràng, mất
nước hoặc suy dinh dưỡng, trẻ em dưới 15 tuổi, phụ nữ có thai (từ tháng thứ 6)
và cho con bú.
Tác dụng không mong muốn của NSAID bao gồm:
- Trên tiêu hóa: đau thượng vị, khó tiêu, buồn nôn,
nôn, đau và rối loạn chức năng đường ruột. Tác dụng nghiêm trọng hơn hiếm khi
xảy ra: loét và xuất huyết tiêu hóa.
- Trên thận: thuốc có thể gây
suy thận cấp trên người bệnh có nguy cơ cao như xơ gan hoặc bệnh thận mạn tính,
mất nước hoặc phù (tăng huyết áp, phù chi dưới), suy tim, đang điều trị bằng
thuốc lợi tiểu hoặc thuốc ức chế men chuyển và bệnh nhân trên 75 tuổi. Trong
những trường hợp này, tốt nhất tránh sử dụng các thuốc NSAID có thời gian bán
thải dài và cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận. Cần lưu ý, độc tính trên thận
của các thuốc NSAID có thể là nguyên nhân gây tổn thương cơ quan dẫn đến suy
thận không hồi phục (khác với các trường hợp suy thận chức năng).
- Trên hô hấp: cơn hen, co thắt phế quản, suy hô hấp
cấp, phù phổi, đặc biệt là ở bệnh nhân có cơ địa dị ứng.
- Trên tim mạch: có thể làm nặng
thêm tình trạng tăng huyết áp đang được điều trị và giảm tác dụng của thuốc hạ
huyết áp.
- Trên da: có thể xuất hiện mề
đay, phát ban, ngứa, vàng da, hồng ban có mụn nhỏ ở da. Các phản ứng nghiêm
trọng xảy ra với tần suất hiếm gặp như hội chứng Lyell, hội chứng
Stevens-Johnson, hồng ban đa dạng, viêm mạch. Điều trị bằng NSAID kéo dài có
thể xuất hiện các phản ứng nhiễm độc trên da. Đôi khi có thể gặp phù Quincke,
sốc phản vệ.
- Trên huyết học: thiếu máu, giảm
bạch cầu, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu và giảm huyết cầu toàn thể. Điều trị
kéo dài có thể dẫn đến tác dụng phụ nghiêm trọng hơn như suy tủy.
- Trên gan: NSAID có thể gây
viêm gan và vàng da, gây ra những thay đổi nhẹ có thể hồi phục trên chức năng
gan (tăng men gan, tăng bilirubin). Nên ngừng thuốc nếu các bất thường về chức
năng gan vẫn dai dẳng hoặc xấu đi, hoặc kèm theo các dấu hiệu lâm sàng của suy
gan.
Tương tác thuốc của NSAID bao gồm:
- Các thuốc khuyến cáo không nên
phối hợp: các NSAID khác, aspirin, thuốc chống đông đường uống, heparin không
phân đoạn, heparin khối lượng phân tử thấp (ở liều điều trị hoặc sử dụng trên
người cao tuổi), lithium, methotrexat sử dụng với liều lớn hơn 20 mg/tuần và
pemetrexed (trên bệnh nhân có suy thận trung bình, nặng).
- Các thuốc cần thận trọng khi dùng đồng thời:
ciclosporin, tacrolimus, lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể
angiotensin II (sartan), methotrexat ở mức liều ≤20 mg/tuần và pemetrexed (trên
bệnh nhân có chức năng thận bình thường).
- Các thuốc cần lưu ý khi dùng
đồng thời: aspirin ở liều chống kết tập tiểu cầu (50-375 mg/ngày), các thuốc
chống kết tập tiểu cầu khác, các thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin,
deferasirox (một phức hợp tạo chelat với sắt sử dụng trong điều trị thừa sắt),
glucocorticoid (trừ hydrocortison dùng trong liệu pháp thay thế thượng thận),
heparin khối lượng thấp hay heparin không phân đoạn (liều dự phòng).
Khi sử dụng liều
thấp, một số NSAID chỉ thể hiện tác dụng giảm đau mà không thể hiện tác dụng
chống viêm: ≤1200 mg/ngày (ibuprofen); <300 mg/ngày (ketoprofen); <680
mg/ngày (naproxen); diclofenac liều đơn 12,5 mg; <1500 mg/ngày (acid
mefenamic).
Aspirin và các NSAID:
Những điều cần lưu ý khi tư vấn cho người bệnh
|
Cần
lưu ý khi sử dụng aspirin và các NSAID cho phụ nữ có thai và cho con bú.
Phụ nữ có thai
Khi
sử dụng thuốc trong vòng 24 tuần đầu thai kỳ, tất cả các thuốc ức chế tổng
hợp prostaglandin có thể gây ra
-
Độc tính trên tim phổi (đóng sớm ống động mạch và tăng huyết áp động mạch
phổi);
-
Rối loạn chức năng thận có thể dẫn đến suy thận kèm theo thiểu ối.
Khi
sử dụng thuốc vào cuối thai kỳ, người mẹ và trẻ sơ sinh có thể gặp nguy cơ:
-
Kéo dài thời gian chảy máu, thậm chí sau khi đã dùng một liều rất thấp;
-
Ức chế co bóp tử cung dẫn đến chậm mở cổ tử cung hoặc kéo dài thời gian sinh.
Do
đó, nên hạn chế sử dụng aspirin và NSAID trên sản khoa và cần giám sát chặt
chẽ của bác sĩ. Các thuốc này tuyệt đối chống chỉ định sau tuần thứ 24 của
thai kỳ (khoảng tháng thứ 5).
Phụ nữ cho con bú
Aspirin được bài xuất vào sữa mẹ, do đó không nên sử
dụng cho phụ nữ cho con bú.
|
Lưu ý:
Thuốc chống viêm không steroid có thể
gây tăng kali máu. Nguy cơ này tăng lên khi sử dụng đồng thời với: muối kali,
thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể
angiotensin II, heparin (khối lượng phân tử thấp hay heparin không phân đoạn),
các thuốc ức chế miễn dịch (ciclosporin, tacrolimus) và trimethoprim.
2. Thuốc giảm đau nhóm II
Các thuốc giảm đau nhóm II bao gồm các thuốc có cơ chế tương tự morphin
nhưng tác dụng giảm đau yếu hơn. Đây là các opioid yếu, thường sử dụng kết hợp
với paracetamol. Việc kết hợp này đem lại hiệu quả giảm đau tốt nhưng cũng tiềm
ẩn nguy cơ tác dụng không mong muốn của cả hai hoạt chất liên quan. Thuốc giảm
đau nhóm II được dành riêng cho những cơn đau trung bình đến dữ dội. Thuốc có
thể thích hợp trong ít nhất ba tình huống:
- Điều trị thất bại hay không có hiệu quả khi dùng một thuốc giảm đau
nhóm I;
- Điều trị tức thì trong các tình huống bệnh lý có cơn đau (sau chấn
thương, phẫu thuật, ...);
- Điều trị thay thế bằng đường uống sau khi sử dụng morphin đường tiêm.
Codein
Codein là một opioid yếu, được chuyển hóa nhanh thành morphin trong cơ
thể với tỷ lệ 10%. Do vậy, thuốc có thời gian tác dụng tương đối dài với hiệu
lực bằng khoảng 1/5 so với morphin. Codein kết hợp với paracetamol hoặc aspirin
trong nhiều trường hợp để tăng cường tác dụng giảm đau. Liều lượng sử dụng phải
được tuân thủ nghiêm ngặt, đảm bảo khả năng dung nạp thuốc (bảng 3).
Bảng 3:
Liều lượng codein*
|
|
Người lớn
|
30-60 mg, lặp lại mỗi 4-6 giờ (với
chỉ định điều trị ho, liều 10 mg mỗi 3-4 giờ).
|
Trẻ em
|
Codein trong các dạng siro có thể được sử dụng với liều 1-3
mg/kg/ngày, không vượt quá 6 mg/kg/ngày ở trẻ trên 1 tuổi.
Khi sử dụng liều trên 10 mg/kg/ngày, trẻ có nguy cơ co giật.
Opioid yếu này được kết hợp với
paracetamol trong một số chế phẩm viên nén, có thể sử dụng cho trẻ ≥6 tuổi và
cân nặng trên 14 kg.
|
· Ngày
06/10/2015, Cục Quản lý Dược Việt Nam đã có công văn số 18905/QLD-TT cung cấp
thông tin cho cán bộ y tế về việc sử dụng codein theo khuyến cáo gần đây của Cơ
quan Quản lý Dược phẩm châu Âu. Theo đó, để điều trị ho và cảm lạnh, chống chỉ
định codein cho trẻ dưới 12 tuổi, thận trọng khi sử dụng cho trẻ từ 12 đến 18
tuổi có các vấn đề về hô hấp. Đồng thời, chống chỉ định codein cho bệnh nhân
mang gen chuyển hóa thuốc nhanh ở tất cả mọi lứa tuổi, phụ nữ cho con bú. Trước
đó, theo công văn số 15113/QLD-ĐK ngày 12/9/2013 của Cục Quản lý Dược, codein
cũng bị chống chỉ định cho trẻ em dưới 18 tuổi vừa thực hiện cắt amiđan và/hoặc
thủ thuật nạo V.A.
Một số lưu ý khi sử dụng codein:
- Chống chỉ định codein trong một số trường hợp: quá mẫn với thuốc, ho
có đờm, nghiện ma túy, tình trạng phụ thuộc opioid, suy hô hấp, hen, suy tim
nặng, thời kỳ mang thai và cho con bú.
- Ở liều điều trị, tác dụng không mong muốn của codein tương tự như các
opioid khác, mặc dù hiếm gặp và nhẹ hơn: táo bón, buồn ngủ, chóng mặt, buồn
nôn, nôn. Đặc biệt đã ghi nhận được báo cáo về trường hợp co thắt phế quản, dị
ứng hoặc suy hô hấp. Ngoài ra, thuốc còn có nguy cơ gây nghiện, hội chứng cai
thuốc cho người dùng, kể cả trên trẻ sơ sinh khi sử dụng codein cho người mẹ
trong giai đoạn mang thai.
Tramadol
Tramadol được chỉ định trong các cơn đau mức độ trung bình đến nặng. Ở
liều điều trị, đây là một thuốc giảm đau trung ương có hiệu quả dựa trên tác
dụng hiệp đồng thông qua 2 cơ chế:
- Tác dụng tương tự các opioid thông qua việc gắn vào thụ thể μ của
opioid;
- Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương do ức chế tái thu hồi
noradrenalin và serotonin, do đó kiểm soát được sự truyền tín hiệu đau về thần
kinh trung ương.
Khi sử dụng ở liều điều trị, thuốc ít tác động trên tiêu hóa, ít ức chế
hô hấp hơn so với morphin.
Các nghiên cứu trên động vật cho thấy thuốc ít gây phụ thuộc hơn so với morphin.
Hiệu lực giảm đau của tramadol bằng khoảng 1/10 đến 1/6 morphin.
Khi sử dụng kết hợp với các thuốc giảm đau nhóm I, hiệu lực giảm đau của
thuốc được tăng cường.
3. Thuốc giảm đau nhóm III
Trong một thời gian dài, các opioid mạnh, đặc biệt là morphin không được
sử dụng đúng mức trong thực hành do lo ngại suy hô hấp và gây nghiện. Khi sử
dụng theo đơn và với mục đích giảm đau, nguy cơ dung nạp và nguy cơ gây nghiện
của các thuốc này được hạn chế.
Các thuốc giảm đau nhóm III, còn gọi là opioid mạnh, được chia thành ba
nhóm: chất chủ vận toàn phần (morphin), chất chủ vận từng phần (buprenorphin)
và chất đối kháng (nalbuphin). Nguyên tắc chung là không bao giờ được kết hợp
chất chủ vận từng phần và chất đối vận với chất chủ vận toàn phần do tác dụng
đối kháng của các thuốc.
Thuốc giảm đau opioid
Morphin
Morphin được
coi là thuốc tham chiếu trong nhóm thuốc giảm đau mạnh, mặc dù cường độ tác
dụng của morphin không phải là mạnh nhất. Morphin thích hợp cho các trường hợp
đau dai dẳng, dữ dội hay khó điều trị (đặc biệt là đau ung thư). Cần thay đổi
một số quan niệm thường gặp về morphin, gây ra nỗi sợ hãi vô cớ cho bệnh nhân
và cản trở tiếp cận điều trị. Thực tế, trong bối cảnh điều trị, thuốc không gây
ảo giác, không gây phụ thuộc và không cần hạn chế sử dụng trên các bệnh nhân
giai đoạn cuối. Tuy nhiên, sử dụng thuốc không hợp lý luôn kèm theo nguy cơ lệ thuộc thuốc.
Nên ưu tiên
sử dụng đường uống. Liều khởi đầu thông thường là 60 mg/ngày, tiếp theo cần dò
liều để xác định mức liều thấp nhất có hiệu quả. Cách đơn giản nhất là sử dụng
morphin dạng tác dụng nhanh mỗi 4 giờ và chỉnh liều mỗi 8 giờ bằng cách tăng
liều từ 30% đến 50%. Giữa các lần dùng thuốc theo giờ cố định, có thể bổ sung
liều trung gian hay liều dự phòng nếu vẫn có yêu cầu giảm đau. Ví dụ: trong
thời gian đầu tiên, có thể đưa thuốc mỗi giờ. Liều dự phòng tương đương 10%-15%
tổng liều 24 giờ.
Chống chỉ định sử dụng morphin trong trường hợp: quá mẫn với thuốc, trẻ
em dưới 6 tuổi, suy hô hấp mất bù, suy gan nặng (có hội chứng não gan), bệnh
cấp tính (chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ,
không có thông khí kiểm soát), động kinh không kiểm soát, phụ nữ cho con bú và
khi khôi phục hoặc tiếp tục một phác đồ điều trị kéo dài sau khi sinh con.
Trường hợp
quá liều opioid có thể xảy ra suy hô hấp với dấu hiệu nhận biết là tình trạng
lơ mơ. Nếu xảy ra tình trạng này, cần thông khí hỗ trợ và sử dụng naloxon.
Morphin tiềm ẩn nhiều nguy cơ tương tác thuốc. Do đây là một thuốc gây
ức chế mạnh trên hệ thần kinh trung ương, không nên kết hợp với các thuốc tác
dụng tương tự opioid, thuốc an thần, barbiturat, thuốc ngủ (benzodiazepin),
thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng histamin H1, thuốc hạ huyết áp trung ương
(methyldopa), baclofen và thalidomid. Trong khi dùng morphin, không nên uống
rượu.
- Các thuốc
cần thận trọng khi phối hợp: naltrexon, rifampicin, thuốc giảm đau opioid khác, các thuốc giảm ho giống
morphin (dextromethorphan, noscapin,
pholcodin), thuốc giảm ho có bản chất morphin
(codein, ethylmorphin), barbiturat, benzodiazepin, các thuốc an thần khác.
Tác dụng không mong muốn của morphin
cần lưu ý:
- Táo bón là tác dụng không thể tránh khỏi và cần được
dự phòng và điều trị bằng cách thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt và sử dụng
thuốc nhuận tràng.
- Buồn nôn
(thường xuất hiện khi mới điều trị), buồn ngủ, khó tiểu, đổ mồ hôi và ngứa
(những rối loạn này thường thoáng qua).
- An thần
quá mức và khó thở là dấu hiệu quá liều cần được xử trí bằng cách ngừng điều
trị hoặc tiêm tĩnh mạch naloxon.
Sử dụng
morphin trong thời kì mang thai hoặc cho con bú:
- Nếu có
thai hoặc cho con bú, morphin có thể kê cho người mẹ nếu cần thiết. Tuy nhiên,
cần lưu ý hội chứng cai thuốc có thể xuất hiện ở trẻ em khi sử dụng lâu dài.
- Liều cao,
thậm chí trong điều trị ngắn ngay trước hoặc trong khi sinh, có thể gây ra suy
hô hấp ở trẻ sơ sinh.
Fentanyl
Đây là thuốc giảm đau mạnh có cơ chế tác dụng tương tự như morphin nhưng
tác dụng nhanh và kéo dài. Tác dụng giảm đau của fentanyl mạnh hơn morphin 100
lần. Fentanyl được chỉ định cho cơn
đau mạn tính và nghiêm trọng không thể giải quyết được bằng thuốc giảm đau
opioid khác. Một số chế phẩm fentanyl giải phóng kéo dài từ dạng bào chế hấp thu
qua da đã được phát triển để thay thế cho đường uống khi cơn đau ổn định và có
ít tác dụng phụ hơn so với morphin.
Khi bắt đầu sử dụng fentanyl, phải cân nhắc đến phác đồ opioid trước đó.
Cần xem xét khả năng xuất hiện nguy cơ lệ thuộc thuốc, tình trạng bệnh nhân, và
mức độ nghiêm trọng của bệnh. Do đó, liều lượng không nên cố định mà được tính
toán dựa vào tất cả các tiêu chí trên.
Chống chỉ định dùng fentanyl trong các trường hợp: quá mẫn cảm, đau cấp
tính ngắn sau phẫu thuật (do không thể chỉnh liều trong một thời gian ngắn),
rối loạn nghiêm trọng hệ thần kinh và người bệnh chưa bao giờ dùng opioid.
Fentanyl có nhiều tác dụng không mong muốn, bao gồm: trên tim (nhịp tim
nhanh/nhịp tim chậm, thậm chí loạn nhịp); trên thần kinh (bao gồm nhức đầu và
chóng mặt thường xuyên); trên da và mô dưới da (ngứa, ra mồ hôi, phản ứng da
tại chỗ); trên tiêu hóa (buồn nôn, nôn, táo bón, khô miệng, rối loạn tiêu hóa);
trên tâm thần (buồn ngủ, chán ăn, căng thẳng).
Một số điểm lưu
ý khi sử dụng thuốc:
- Chú ý nguy
cơ suy hô hấp, có thể tồn tại dai dẳng kể cả sau khi ngừng thuốc giải phóng kéo
dài (miếng dán) và thường gặp ở các bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính. Tình trạng
giảm thông khí nặng, đe dọa tính mạng, có thể xảy ra trên trẻ nhỏ chưa bao giờ
sử dụng opioid;
- Nguy cơ
tăng áp lực nội sọ, có thể dẫn đến mất ý thức, hoặc hôn mê; Nguy cơ hạ
huyết áp, đặc biệt trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn;
- Nguy cơ co
giật không do động kinh ở bệnh nhân nhược cơ; Suy gan và
suy thận;
- Hấp thu
fentanyl có thể tăng lên ở bệnh nhân tiếp xúc với nhiệt; Thời gian
bán thải của fentanyl kéo dài ở bệnh nhân cao tuổi;
Lưu ý khi sử
dụng thuốc trên phụ nữ có thai và cho con bú:
- Không nên
dùng cho phụ nữ có thai do thiếu dữ liệu về độ an toàn trên đối tượng này;
- Không nên
dùng cho phụ nữ cho con bú vì thuốc vào được sữa mẹ.
II. SỐC PHẢN VỆ LIÊN QUAN ĐẾN CÁC
THUỐC CHỨA L-ORNITHIN L-ASPARTAT
Cao Thị Thu Huyền. Trung tâm DI&ADR
quốc gia.
L-ornithin
L-aspartat (LOLA) là dạng muối bền của hai amino acid ornithin và aspartic
acid, được chỉ định trong các bệnh gan cấp và mạn tính, như xơ gan, gan nhiễm
mỡ, viêm gan, kết hợp với tăng amoniac máu, đặc biệt là trong các biến chứng về
thần kinh (bệnh não gan) [1], [2]. LOLA kích thích tổng hợp vòng urê và
glutamin, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế giải độc amoniac. Hiện vẫn
còn nhiều quan điểm chưa thống nhất về tác dụng hạ amoniac máu của LOLA [1].
Tại Việt Nam,
vấn đề theo dõi các phản ứng có hại liên quan đến L-ornithin L-aspartat được
chú ý nhiều hơn sau khi các chuỗi báo cáo gồm 21 báo cáo ADR được gửi đến Trung
tâm DI & ADR Quốc gia từ 4 bệnh viện khác nhau trong cả nước liên quan đến
cùng một lô thuốc của một nhà sản xuất với biệt dược là Levelamy (L-ornithin
L-aspartat) trong khoảng thời gian từ cuối tháng 10 đến đầu tháng 12 năm 2014.
Các phản ứng có hại được báo cáo bao gồm sốt, tức ngực, rét run, nôn, buồn
nôn, trong một số trường hợp có kèm thêm các biểu hiện nặng như khó thở,
tụt huyết áp. Sau đó, theo công văn số 20958/QLD-CL ban hành ngày 03/12/2014,
Cục Quản lý Dược đã thông báo tạm ngừng việc mua, bán và sử dụng trên toàn quốc
đối với thuốc tiêm Levelamy (L-ornithin L-aspartat) 500 mg/5 ml, SĐK:
VD-17807-12, lô SX: 022014.
Tháng 3/2015, Trung tâm DI & ADR
Quốc gia ghi nhận một trường hợp tử vong do sốc phản vệ sau khi sử dụng chế
phẩm có chứa L-ornithin L-aspartat: Bệnh nhân viêm gan được chỉ định sử dụng
L-ornithin L-aspartat, sau khi tiêm thuốc được khoảng 1 ml thì thấy xuất hiện
các biểu hiện của sốc phản vệ như kích thích, vật vã, nôn, khó thở, tím tái,
mất ý thức rồi ngừng thở, ngừng tim. Bệnh nhân được cấp cứu theo phác đồ chống
sốc phản vệ và lọc máu liên tục, tuy nhiên đã tử vong vào ngày hôm sau. Theo ý
kiến của các chuyên gia thẩm định, chắc chắn có mối liên quan giữa phản ứng xảy
ra với việc sử dụng thuốc nghi ngờ. Tuy nhiên, ngoài hoạt chất L-ornithin
L-aspartat, các chuyên gia cũng không loại trừ khả năng bệnh nhân bị dị ứng với
thành phần tá dược có mặt trong chế phẩm trên là kali metabisulfit. Các phản
ứng quá mẫn như phản vệ liên quan đến kali metabisulfit đã được ghi nhận, trong
đó có cả một số trường hợp tử vong, đặc biệt đối với những người có tiền sử dị
ứng hoặc mắc bệnh hen suyễn. Bên cạnh đó, cũng có một khả năng khác là phản ứng
có hại xảy ra có liên quan đến kỹ thuật tiêm truyền vì cần bảo đảm tốc độ tiêm
chậm để không tạo ra áp suất thẩm thấu quá cao, tránh gây tụt huyết áp đột ngột
cho bệnh nhân [6]. Do vậy, thuốc nên được
pha loãng và truyền tĩnh mạch thay vì tiêm tĩnh mạch chậm.
Dữ liệu về báo cáo ADR được gửi về
Trung tâm DI & ADR Quốc gia cho thấy các phản ứng có hại có liên quan đến
việc sử dụng các thuốc chứa hoạt chất L-ornithin L-aspartat xảy ra với nhiều
mức độ và biểu hiện dị ứng khác nhau, từ dị ứng ngoài da (mẩn đỏ, ngứa, …), đau
đầu, chóng mặt, nôn, sốt, rét run, đau bụng, tức ngực, … Đặc biệt, có một tỷ lệ
khá cao trong các báo cáo nhận được là những phản ứng đe dọa tính mạng như phản
ứng phản vệ và sốc phản vệ, với thuốc nghi ngờ là các chế phẩm đường tiêm.
Bảng
1: Số lượng báo cáo về phản ứng phản vệ và sốc phản vệ liên quan đến L-ornithin
L-aspartat trong Cơ sở dữ liệu Quốc gia
|
||||||
Thời gian
|
2010
|
2011
|
2012
|
2013
|
2014
|
6
thángđầu 2015
|
Số báo cáo về phản ứng phản vệ và sốc phản vệ
|
0
|
3
|
1
|
5
|
9
|
2
|
Tổng số báo cáo phản ứng có hại liên quan đến
L-ornithin L-aspartat
|
2
|
8
|
7
|
20
|
39
|
16
|
Cán bộ y tế cần chú ý theo dõi bệnh nhân
sau khi sử dụng thuốc để kịp thời xử trí khi các phản ứng có hại xảy ra và gửi
báo cáo về phản ứng có hại tới Trung tâm DI & ADR Quốc gia.
Đặc biệt, khi
xảy ra phản ứng phản vệ hoặc sốc phản vệ, cần xử trí ngay tại chỗ: Tiêm bắp
ngay ở trước bên đùi dung dịch adrenalin 1/1000 (1 mg/ml) với liều tối đa 0,5
mg (đối với người lớn) hoặc 0,3 mg (đối với trẻ em), lặp lại sau mỗi 5-15 phút
nếu cần (hầu hết bệnh nhân có đáp ứng sau 1-2 liều); dùng các thuốc kháng
histamin, hít thuốc chủ vận beta-adrenergic (salbutamol) nếu co thắt phế quản,
tiêm tĩnh mạch glucocorticoid (hydrocortison, methylprednisolon); thở oxy (6-8
L/phút), đặt nội khí quản nếu cần, truyền tĩnh mạch dung dịch natri clorid 0,9%
(ví dụ: 5-10 ml/kg trong vòng 5-10 phút đầu đối với người lớn, hoặc 10 ml/kg
đối với trẻ em) [7].
Cần lưu ý khi
sử dụng các thuốc có chứa L-ornithin L-aspartat qua đường tiêm, đảm bảo kỹ thuật
tiêm và thực hiện pha loãng thuốc để truyền tĩnh mạch do trên thực tế khó thực
hiện được việc tiêm tĩnh mạch chậm. Đồng thời, thận trọng khi sử dụng các thuốc
có chứa tá dược metabisulfit vì nguy cơ sốc phản vệ đã được cảnh báo.
III. ĐIỂM TIN CẢNH GIÁC DƯỢC
3.1 Nguy cơ tổn thương da dạng lupus
ban đỏ bán cấp liên quan đến các thuốc ức chế bơm proton
Trong Bản
tin Drug Safety Update (tháng 9/2015), Cơ quan Quản lý Dược phẩm và Sản phẩm Y
tế Anh (MHRA) đã thông báo về nguy cơ tổn thương da dạng lupus ban đỏ bán cấp
liên quan đến việc sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (PPI). Với tác dụng giảm
bài tiết acid dạ dày, các PPI được sử dụng rộng rãi để kiểm soát các tình trạng
bệnh lý liên quan đến acid dịch vị (viêm thực quản trào ngược, loét dạ dày và
tá tràng, hội chứng Zollinger-Elison). Hiện nay, số lượng báo cáo về tổn thương
da dạng lupus ban đỏ bán cấp còn rất ít. Tuy nhiên, các báo cáo này cùng các
bằng chứng trong y văn đã cho thấy mối liên quan giữa tổn thương da dạng lupus
ban đỏ bán cấp và PPI. Phản ứng này có thể xảy ra sau vài tuần, vài tháng, thậm
chí là vài năm sau khi sử dụng thuốc. Nhãn thuốc của các PPI đang tiếp tục được
cập nhật để bổ sung khuyến cáo cho nhân viên y tế và người bệnh.
Khi một bệnh
nhân được điều trị bằng PPI xuất hiện các tổn thương (hồng ban đa vòng có vảy,
tổn thương sẩn da dạng vảy nến), đặc biệt ở những vùng da tiếp xúc với ánh sáng
mặt trời đi kèm với đau khớp, cần:
- Khuyên
bệnh nhân tránh tiếp xúc ánh sáng mặt trời.
- Nghĩ đến
khả năng xuất hiện tổn thương da dạng lupus ban đỏ bán cấp.
- Ngừng sử
dụng PPI, trừ khi bắt buộc phải sử dụng PPI trong những trường hợp nghiêm trọng
liên quan đến sự bài tiết acid của dạ dày; một bệnh nhân có tổn thương da dạng
lupus ban đỏ bán cấp với một PPI có thể có nguy cơ gặp phản ứng tương tự với
các PPI khác.
- Trong hầu
hết các ca, triệu chứng tổn thương da dạng lupus ban đỏ bán cấp có thể hết khi
ngừng thuốc. Có thể cần sử dụng các corticoid toàn thân hay tại chỗ để điều trị
tổn thương da dạng lupus ban đỏ bán cấp khi các dấu hiệu và triệu chứng không
thuyên giảm sau vài tuần đến vài tháng.
3.2 Tính
an toàn của kháng sinh quinolon trong điều trị
Ngày
15/10/2015, Cơ quan Quản lý Dược phẩm Pháp (ANSM) đã gửi khuyến cáo tới nhân
viên y tế và bệnh nhân, nhắc lại về nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của
nhóm kháng sinh quinolon và sự cần thiết phải hạn chế sử dụng hoặc theo dõi đặc
biệt khi sử dụng các thuốc này.
Quinolon
được sử dụng trong điều trị nhiều bệnh nhiễm trùng như nhiễm trùng đường tiết
niệu, đường ruột, sinh dục, tai mũi họng, nhiễm trùng da. Theo ANSM, cần xem
xét trước thông tin về các tác dụng không mong muốn có thể gặp phải khi sử dụng
quinolon, giáo dục cho bệnh nhân về các dấu hiệu gợi ý của các tác dụng bất lợi
đó và cách xử trí.
Trong mọi
trường hợp, nếu thấy xuất hiện các triệu chứng được mô tả dưới đây, bệnh nhân
cần phải đi khám bác sĩ. Bệnh nhân không nên tự ý ngừng điều trị mà không tham
khảo ý kiến của bác sĩ.
Viêm
gân
Viêm gân
liên quan đến quinolon là tác dụng không mong muốn hiếm gặp nhưng có thể gây
hậu quả nghiêm trọng (như đứt gân). Do đó, nếu xuất hiện dấu hiệu ban đầu như
đau hoặc sưng ở gân, người bệnh cần đi khám bác sĩ ngay lập tức. Các tác dụng
này có thể xảy ra sớm nhất là 48 giờ đầu tiên sau khi sử dụng và lên đến vài
tháng sau khi ngừng điều trị và có thể xảy ra sau một liều duy nhất. Khi xuất
hiện bệnh viêm gân sau khi điều trị bằng quinolon, cần ngừng điều trị và không
nên sử dụng lại nhóm kháng sinh này sau đó. Cần có biện pháp thích hợp để các
biểu hiện viêm gân hồi phục tốt như chăm sóc thích hợp trên cơ, gân, nghỉ ngơi,
hạn chế vận động gót chân và tham khảo tư vấn chuyên khoa. Nguy cơ tăng lên ở
những bệnh nhân đang được điều trị bằng corticoid, người cao tuổi, bệnh nhân
hoạt động thể thao với cường độ cao hoặc trong giai đoạn bắt đầu đi lại sau khi
nằm liệt giường.
Rối
loạn nhịp tim - Nguy cơ gây kéo dài khoảng QT
Do quinolon
có khả năng gây kéo dài khoảng QT, cần thận trọng, thậm chí chống chỉ định dùng
các thuốc ở những bệnh nhân có nguy cơ, bao gồm những bệnh nhân mắc bệnh tim
mạch đang sử dụng một thuốc khác có khả năng gây kéo dài khoảng QT hoặc bệnh
nhân cao tuổi. Cần khuyến cáo bệnh nhân đến gặp ngay bác sĩ nếu họ gặp các dấu
hiệu cho thấy có rối loạn nhịp tim.
Bệnh
lý thần kinh ngoại biên
Các triệu
chứng rối loạn thần kinh cảm giác và vận động ngoại vi đã được báo cáo với các
quinolon, bao gồm cảm giác đau dữ dội, ngứa hay tê liệt, đặc biệt là ở tay hoặc
chân. Những triệu chứng này có thể xảy ra nhanh chóng sau khi bắt đầu sử dụng
các quinolon. Khi xuất hiện triệu chứng, bệnh nhân cần đi khám bác sĩ để ngăn
chặn bệnh tiến triển có thể gây ra những tổn thương không thể hồi phục.
Phản
ứng nhạy cảm với ánh sáng
Bệnh nhân sử
dụng quinolon cần được bảo vệ khỏi các bức xạ mặt trời hoặc tia cực tím để
tránh phản ứng nhạy cảm với ánh sáng (bỏng da) trong suốt thời gian điều trị và
một vài ngày sau khi kết thúc điều trị.
Các
tác dụng phụ khác
Trong các
tác dụng không mong muốn khác (có thể đặc trưng với một số quinolon nhất định),
ANSM đặc biệt nhấn mạnh nguy cơ về co giật, biểu hiện tâm thần kinh hiếm gặp
(như tự tử), ban mụn nước nặng trên da, trầm trọng thêm bệnh nhược cơ, tác dụng
trên gan, rối loạn đường huyết, phản ứng tan máu trong trường hợp thiếu
glucose-6-phosphat dehydrogenase (G6PD) hoặc rối loạn thị lực (bệnh nhân cần đi
khám nhãn khoa ngay lập tức nếu thấy có giảm tầm nhìn).
Để biết
thông tin đầy đủ về các nguy cơ an toàn của thuốc, ANSM đề nghị nhân viên y tế,
bệnh nhân tham khảo chi tiết tờ hướng dẫn sử dụng đi kèm và tiếp tục tham gia
báo cáo các biến cố bất lợi nghi ngờ liên quan đến các quinolon, đặc biệt là
những phản ứng mới chưa được đề cập trong tờ thông tin sản phẩm cho trung tâm
cảnh giác dược khu vực tương ứng.
3.3 Azithromycin
và nguy cơ hội chứng DRESS
Trong Bản
tin Adverse Drug Reaction News Bulletin tháng 9/2015, Cơ quan Quản lý Khoa học
Sức khỏe Singapore (HSA) đã cảnh báo nhân viên y tế về nguy cơ xảy ra phản ứng
tăng bạch cầu ưa acid và những triệu chứng toàn thân do thuốc (DRESS) hay còn
gọi là hội chứng quá mẫn do thuốc liên quan đến việc sử dụng azithromycin. Mặc
dù vậy, HSA chưa nhận được báo cáo nào liên quan đến phản ứng này. Gần đây, Cơ
quan Thuốc và Thiết bị y tế Nhật Bản (PMDA) cũng cập nhật thông tin này vào
hướng dẫn sử dụng của azithromycin và khuyến cáo thêm thông tin của phản ứng
vào mục “Phản ứng có ý nghĩa lâm sàng”. Tháng 4/2014, Cơ quan Quản lý Y tế Canada (Health Canada Canada
DRESS là một
phản ứng có hại nghiêm trọng đặc trưng bởi ngứa, sốt, bệnh hạch bạch huyết và
có liên quan đến một hoặc vài cơ quan (ví dụ gan, thận). Thời điểm khởi phát
điển hình là trong vòng 8 tuần khi bắt đầu điều trị với thuốc. Các bất thường
về huyết học, trong đó có tăng bạch cầu ưa acid và tăng lympho bào không điểu
hình cũng là các đặc trưng cơ bản của hội chứng này.
Khuyến
cáo dành cho cán bộ y tế:
- Cảnh giác
với các dấu hiệu và triệu chứng của DRESS ở bệnh nhân sử dụng azithromycin, bao
gồm: ngứa, sốt, sưng hạch bạch huyết, chỉ số huyết học bất thường và liên quan
đến nhiều cơ quan trong cơ thể.
- Dừng ngay
thuốc nghi ngờ đóng vai trò quan trọng đối với việc hồi phục của bệnh nhân gặp
phản ứng này
- HẾT-
