Thông tin thuốc tháng 1 năm 2016

2. PHẢN ỨNG KÍCH ỨNG TẠI VỊ TRÍ TIÊM TRUYỀN LIÊN QUAN ĐẾN KHÁNG SINH NHÓM FLUOROQUINOLON

                                                

  Nguyễn Hoàng Anh (DS), Trần Thu Thủy, Trung tâm DI&ADR Quốc gia

Nội dung bài

Fluoroquinolon là nhóm kháng sinh tổng hợp phổ rộng được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng. Các thuốc trong nhóm này có thể được sử dụng ở dạng uống và dạng tiêm truyền tĩnh mạch trong điều trị các nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn da, mô mềm, nhiễm khuẩn tiêu hóa và một số tình trạng nhiễm khuẩn nặng [1], [2]. Tại Việt Nam, các fluoroquinolon được sử dụng qua đường tiêm truyền tĩnh mạch bao gồm ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin.

Cơ sở dữ liệu quốc gia về phản ứng có hại của thuốc (ADR) gần đây đã ghi nhận nhiều trường hợp phản ứng tại vị trí tiêm truyền khi sử dụng một số kháng sinh nhóm fluoroquinolon. Thống kê báo cáo ADR được các cơ sở khám, chữa bệnh gửi về từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2015 cho thấy đã có 216 báo cáo về phản ứng tại vị trí tiêm truyền liên quan đến các fluoroquinolon được ghi nhận, chiếm 42,5% số báo cáo về các fluoroquinolon dùng đường tĩnh mạch. Trong đó, đa số báo cáo liên quan đến ciprofloxacin (150 trường hợp) và levofloxacin (56 trường hợp) (bảng 1).

Bảng 1: Phản ứng tại vị trí tiêm truyền liên quan đến các fluoroquinolon trong cơ sở dữ liệu báo cáo ADR (01/2014 - 6/2015)
STT	Tên hoạt chất	Số báo cáo liên quan đến dạng truyền tĩnh mạch	Số báo cáo về phản ứng tại vị trí tiêm truyền	Tỷ lệ báo cáo về phản ứng tại vị trí tiêm truyền/số báo cáo liên quan đến thuốc truyền tĩnh mạch (%)
1	Ciprofloxacin	333	150	45,0
2	Levofloxacin	134	56	41,8
3	Moxifloxacin	26	6	23,1
	Tổng	493	212	42,5

Phản ứng tại vị trí tiêm truyền là phản ứng có hại thường gặp khi sử dụng ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin (tỷ lệ trên 1%) và moxifloxacin. Biểu hiện của phản ứng bao gồm cảm giác đau, ngứa, đỏ hoặc viêm tĩnh mạch tại vị trí truyền do tĩnh mạch bị kích ứng. Với ciprofloxacin, phản ứng thường được cải thiện nhanh chóng sau khi kết thúc tiêm truyền, do đó thường không cần ngừng hay đổi thuốc, trừ khi phản ứng lặp lại và nặng hơn ở các lần dùng thuốc sau đó.

Cơ chế của phản ứng hiện vẫn chưa được giải thích rõ ràng. Tuy nhiên, yếu tố liên quan nhiều nhất đến sự xuất hiện kích ứng nơi tiêm khi tiêm truyền ciprofloxacin được cho là thời gian truyền ngắn (dưới 30 phút) và truyền qua tĩnh mạch nhỏ. Với các quinolon khác, chưa tìm được mối liên hệ giữa tốc độ truyền và nguy cơ xảy ra kích ứng, tuy nhiên truyền nhanh cũng làm tăng nguy cơ gây mạch nhanh, hạ huyết áp tạm thời (đối với levofloxacin) hoặc kéo dài khoảng QT (đối với moxifloxacin).

Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện kích ứng tại vị trí tiêm truyền, cần lưu ý một số vấn đề sau trong quá trình truyền thuốc:

- Độ pha loãng của dung dịch, tốc độ tiêm truyền và vị trí tiêm truyền: Trừ trường hợp thuốc ở dạng dung dịch pha sẵn để truyền, các fluoroquinolon dưới dạng dung dịch đậm đặc đều cần pha loãng trong dung môi phù hợp và phải được truyền chậm qua tĩnh mạch lớn. Khuyến cáo về thời gian và nồng độ dung dịch tiêm truyền các fluoroquinolon cụ thể như sau (bảng 3):

Bảng 3: Khuyến cáo về nồng độ và thời gian truyền các fluoroquinolon
STT	Tên thuốc	Liều dùng (mg)	Nồng độ tiêm truyền (mg/ml)	Thời gian truyền tối thiểu (phút)	Tài liệu tham khảo
1	Ciprofloxacin	200	1-2	30	[4], [7], [8]
		400		60
2	Levofloxacin	250	5	30	[4], [8], [9]
		500		60
		750		90
3	Moxifloxacin	400	1,6	60	[4], [5], [8]

- Ưu tiên sử dụng thuốc qua đường uống do các fluoroquinolon trên đều được hấp thu nhanh và dễ dàng qua đường tiêu hóa với sinh khả dụng từ 80-100%. Chỉ sử dụng đường tiêm truyền khi người bệnh không thể dùng thuốc qua đường uống hoặc khi đường tĩnh mạch mang lại nhiều lợi ích điều trị hơn. Sau đó nên cân nhắc chuyển ngay sang dạng uống khi điều kiện lâm sàng cho phép để tiếp tục hoàn thành liệu trình điều trị và giảm thiểu nguy cơ gây kích ứng tại vị trí tiêm truyền. Việc chuyển từ dạng truyền tĩnh mạch sang dạng uống cũng có thể giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân.

3. Cảnh giác dược và Cảnh báo an toàn thuốc

3.1. Biphenyl dimethyl dicarboxylat và cefetamet: Rút số đăng ký lưu hành

Do thuốc chứa hoạt chất biphenyl dimethyl dicarboxylat hoặc bifendat và thuốc chứa hoạt chất cefetamet chưa cung cấp đủ thông tin về hiệu quả theo quy định hiện hành, ngày 29/7/2015, Cục Quản lý Dược đã có quyết định số 423/QĐ-QLD quyết định rút số đăng ký của các thuốc chứa hoạt chất biphenyl dimethyl dicarboxylat, thuốc chứa hoạt chất cefetamet ra khỏi Danh mục các thuốc được cấp số đăng ký lưu hành tại Việt Nam, đình chỉ lưu hành trên toàn quốc và thu hồi toàn bộ các thuốc chứa hoạt chất biphenyl dimethyl dicarboxylat, thuốc chứa hoạt chất cefetamet. Theo đó, 32 thuốc chứa hoạt chất biphenyl dimethyl dicarboxylat và 04 thuốc chứa hoạt chất cefetamet đã bị rút số đăng ký lưu hành.

3.2. Thay đổi việc dùng các thuốc chữa ho và cảm lạnh chứa codein và bromhexin ở trẻ em

Bromhexin, cùng tiền chất là ambroxol, có tác dụng long đờm, dịu ho do làm tiêu chất nhày đường hô hấp. Hiện đang có quan ngại về nguy cơ xảy ra phản ứng dị ứng với các thuốc có chứa bromhexin hoặc ambroxol, bao gồm cả sốc phản vệ. Codein là một opioid giảm đau, giảm ho và được dùng để điều trị các triệu chứng khó chịu có cảm lạnh. Trong cơ thể, codein được chuyển hóa thành morphin, chất có khả năng gây suy hô hấp, đặc biệt ở trẻ em và trên các đối tượng đặc biệt.

Do các mối quan ngại này, MARC khuyến cáo giới hạn chỉ định điều trị triệu chứng ho và cảm lạnh của các thuốc có chứa bromhexin cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên và các thuốc có chứa codein cho bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên. Cũng trong tháng 4/2015, EMA đã thông báo chống chỉ định codein cho trẻ em dưới 12 tuổi, đồng thời chống chỉ định các thuốc chứa codein cho thiếu niên và trẻ vị thành niên từ 12-18 tuổi đang có vấn đề trên hô hấp (hen, bệnh đường hô hấp mạn tính). Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cũng đã có khuyến cáo về giới hạn chỉ định codein cho trẻ em từ năm 2013 và đang tiếp tục đánh giá tính an toàn của các thuốc này.

Khuyến cáo dành cho cán bộ y tế:

- Cân nhắc chỉ nên sử dụng các thuốc chứa bromhexin trong điều trị triệu chứng ho và cảm lạnh cho người lớn và trẻ em từ 6 tuổi trở lên.

- Chỉ sử dụng các thuốc chứa codein trong điều trị triệu chứng ho và cảm lạnh cho người lớn và trẻ em từ 12 tuổi trở lên.

- Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.

- Trao đổi với người bệnh về nguy cơ có thể gặp khi dùng thuốc. Trong trường hợp ho và cảm lạnh ở bệnh nhân nhi, có thể áp dụng các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm triệu chứng: nghỉ ngơi, uống đủ nước, uống mật ong (cho bệnh nhi trên 1 tuổi).

- Theo dõi, xử trí và báo cáo cho Trung tâm DI & ADR Quốc gia các phản ứng có hại nghi ngờ có liên quan đến thuốc.

3.3. Cefotaxim và clopidogrel: Nguy cơ gặp ban mụn mủ toàn thân cấp tính

Ngày 23/4/2015, Bộ Sức khỏe, Lao động và Phúc lợi Nhật Bản (MHLW) và Cục Quản lý Dược phẩm Nhật Bản (PMDA ) thông báo về việc cập nhật thông tin về nguy cơ ban mụn mủ toàn thân cấp tính trên nhãn thuốc chứa cefotaxim và clopidogrel tại Nhật Bản. MHLW/PMDA nhận thấy ban mụn mủ toàn thân cấp tính đã được ghi nhận ở bệnh nhân điều trị bằng cefotaxim và clopidogrel tại các nước khác. Dựa trên ý kiến chuyên gia và các bằng chứng hiện có, MHLW/PMDA khuyến cáo cần bổ sung “ban mụn mủ toàn thân cấp tính” vào phần “Các phản ứng có hại có ý nghĩa lâm sàng” trong mục “Các phản ứng có hại” trên tờ hướng dẫn sử dụng của các thuốc này.

3.4. Ceftriaxon - dung dịch chứa calci: Tương kỵ gây tử vong trên bệnh nhân nhi

EPVC nhắc lại cho các cán bộ y tế về cặp tương kỵ “nổi tiếng” giữa ceftriaxon natri sử dụng đường tiêm và các dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch có chứa calci. Một vài ca tử vong khi dùng đồng thời hai loại dung dịch này đã được ghi nhận. Trong đó, đã có báo cáo quan sát thấy có sự hình thành tinh thể khi sinh thiết phổi và thận của bệnh nhi sơ sinh dùng đồng thời ceftriaxon và dung dịch có chứa calci. Ở một số bệnh nhân dùng chung một dây truyền cho cả ceftriaxon và dung dịch chứa calci cũng quan sát được kết tủa trên đường truyền. Chưa ghi nhận được báo cáo nào tương tự trên đối tượng người lớn. Tờ thông tin sản phẩm của ceftriaxon khuyến cáo ceftriaxon và các dung dịch chứa calci không nên trộn lẫn hoặc dùng đồng thời, thậm chí khi dùng qua các đường truyền khác nhau hoặc ở các vị trí tiêm truyền khác nhau. Khuyến cáo này áp dụng với bất kỳ bệnh nhân nào, không kể đến độ tuổi. Hai loại thuốc này nên dùng cách nhau tối thiểu 48 giờ.

Khuyến cáo dành cho cán bộ y tế:

- Các dung dịch chứa calci như dịch truyền Ringer không nên sử dụng để hoàn nguyên thuốc tiêm ceftriaxon hoặc để pha loãng thuốc tiêm ceftriaxon đã hoàn nguyên do có thể hình thành tủa.

- Tủa ceftriaxon-calci có thể hình thành khi trộn lẫn ceftriaxon với các dung dịch chứa calci trong một đường truyền. Ceftriaxon không nên dùng đồng thời với các dung dịch có chứa calci bao gồm cả các dịch truyền chứa calci được truyền liên tục như dịch truyền dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa qua chạc chữ  Y.

- Với bệnh nhân không phải trẻ sơ sinh (như ở người lớn, nguy cơ gặp kết tủa thấp hơn nhiều so với trẻ sơ sinh), ceftriaxon và các dung dịch chứa calci có thể dùng luân phiên nhau trong trường hợp đường truyền được tráng rửa hoàn toàn bằng dung dịch tương hợp giữa các lần truyền.

Nguồn: Tạp chí Cảnh giác Dược số 3/2015.