Bệnh tim mạch do xơ vữa ngày càng phổ biến. Hiện nay bệnh này
đang là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những quốc gia phát triển và đang
tăng lên một cách nhanh chóng ở các nước đang phát triển.
Statin là nhóm thuốc
thiết yếu được sử dụng trong kiểm soát lipid máu, vai trò của chúng
trong dự phòng các biến cố tim mạch đã được chứng minh.
Theo khuyến cáo ACC/AHA 2013 có bốn nhóm bệnh nhân được hường lợi khi dùng statin, đồng thời khuyến cáo sử dụng statin trong từng trường hợp cụ thể.
|
Thay đổi lối sống tích cực ở mọi người |
||
|
Bắt đầu và tiếp tục sử dụng liệu pháp
statin ở những trường hợp sau: |
||
|
1. |
Những người có bệnh lý tim mạch do xơ vữa |
|
|
|
a. Người ≤ 75 tuổi, không lo
ngại về tính an toàn của thuốc: dùng statin liều cao |
|
|
|
b. Người > 75 tuổi, có lo
ngại về tính an toàn của thuốc: dùng statin liều trung bình |
|
|
2. |
Dự phòng tiên phát ở những người LDL-C ≥ 190 mg/dL (5 mmol/L) |
|
|
|
a. Loại trừ những nguyên nhân
gây tăng cholesterol máu thứ phát |
|
|
|
b. Người ≥ 21 tuổi: dùng statin
liều cao |
|
|
|
c. Mục đích giảm ≥ 50% nồng độ
LDL-C trong máu |
|
|
|
d. Có thể cân nhắc dùng thuốc
hạ mỡ máu không phải statin để tăng tác dụng giảm LDL-C |
|
|
3. |
Dự phòng tiên phát ở những người đái tháo đường, tuổi 40-75,
LDL-C từ 1,8-4,9 mmol/L |
|
|
|
a. Sử dụng statin liều trung
bình |
|
|
|
b. Cân nhắc sử dụng statin liều
cao nếu nguy cơ biến cố tim mạch trong 10 năm vượt quá 7,5% |
|
|
4. |
Dự phòng tiên phát ở những người không có đái tháo đường, tuổi
40-75, mức LDL-C từ 1,8 đến 4,9 mmol/L |
|
|
|
a. Cần ước tính nguy cơ biến cố
tim mạch trong 10 năm theo thang điểm ASCVD |
|
|
|
b. Trước khi bắt đầu liệu pháp
statin, thầy thuốc cần thảo luận về vai trò của thuốc cũng như tác dụng phụ
hay tương tác thuốc có thể gặp, cân nhắc nguyện vọng của đối tượng điều trị
(khuyến cáo IIa, C). Nhấn mạnh thay đổi lối sống và điều chỉnh các yếu tố
nguy cơ. Trong trường hợp quyết định điều trị bằng statin: |
|
|
|
i. |
Nguy cơ tim mạch ≥ 7,5%: dùng
statin liều trung bình hoặc cao |
|
|
ii. |
Nguy cơ tim mạch từ 5-7,5%: xem
xét dùng statin liều trung bình |
|
|
iii. |
Cần xem xét thêm các yếu tố sau
khi đưa ra chỉ định điều trị: LDL-C ≥ 4,1 mmol/L, tiền sử gia đình có bệnh
tim mạch, hs-CRP ≥ 2 mg/L, điểm vôi hoá mạch vành ≥ 300 đơn vị Agatston, chỉ
số huyết áp cổ chân cánh tay < 0,9 |
|
5. |
Cân nhắc dự phòng tiên phát
bằng statin cho những người LDL-C <5 mmol/L, tuổi <40 hoặc
>75, hoặc có nguy cơ tim mạch 10 năm <5% |
|
|
6. |
Không khuyến cáo dùng statin
thường quy cho các bệnh nhân suy tim NYHA II-IV hoặc bệnh nhân lọc thận chu
kỳ |
|
|
Theo dõi định kỳ việc thay đổi
lối sống và sử dụng thuốc. Có thể cân nhắc dùng thêm thuốc hạ mỡ máu không
phải statin ở một số đối tượng |
||
Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch do XVĐM trong 10 năm tới dựa trên Pooled Cohort Risk Assessment Equations
Để đánh giá nguy cơ cần điền đầy đủ các thông tin: giới, tuổi,
chủng tộc, cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, huyết áp tâm thu, điều trị tăng
huyết áp, bệnh đái tháo đường không, hút thuốc lá.
Phân loại statin theo cường độ
Chiến lược dùng statin
dựa trên mức độ làm giảm LDL-C máu:
Statin
mạnh: liều uống hàng ngày làm
giảm trung bình LDL-C ³50%
Statin
trung bình: liều uống hàng ngày
làm giảm trung bình LDL-C 30% -50%
Statin
yếu: liều uống hàng ngày làm giảm
trung bình LDL-C < 30%
Bảng 6. Chiến lược dùng statin[3]
|
Statin mạnh
|
Statin trung bình
|
Statin yếu
|
|
Atorvastatin (40)-80mg
Rosuvastatin 20(40)mg
|
Atorvastatin 10(20)mg
Rosuvastatin(5) 10 mg
Simvastatin 20-40mg
Pravastatin 40 (80)mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin 40 (80 XL)mg
Pitavastatin 2-4 mg
|
Simvastatin 10 mg
Pravastatin 10-20mg
Lovastatin 20 mg
Fluvastatin 20-40mg
Pitavastatin 1mg
|
Thuốc, liều dùng in nghiêng là được cục quản lý thuốc và
dược phẩm Hoa kỳ cho phép nhưng chưa được kiểm chứng trong các nghiên cứu thử
nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên
Nếu bệnh nhân không dung nạp statin liều
cao và liều trung bình thì dùng statin liều thấp.
Khởi trị statin
Trước
khi khởi trị statin:
Kiểm
tra lipid máu
Kiểm
tra các nguyên nhân thứ phát gây tăng lipid máu
ALT.
Khi ALT > 3 lần ngưỡng: không điều trị statin, kiểm tra bệnh gan mật, kiểm
tra lại ALT
CK
(khi bệnh nhân có tiền căn không dung nạp statin hay có bệnh cơ). Khi CK >5
lần ngưỡng: không điều trị statin, kiểm tra bệnh cơ, kiểm tra lại CK
Các
nguy cơ tổn thương cơ.
Theo dõi
điều trị statin
Đáp ứng với thuốc statin khi: LDL-C
giảm ≥50% so với trước điều trị ở bệnh nhân đang dùng statin cường độ cao. Nếu
không có LDL-C trước đó, chọn mục tiêu đích là LDL-C < 100mg/dL ở bệnh nhân
dùng statin cường độ cao. LDL-C
giảm 30% đến <50% so với trước điều trị ở bệnh nhân dùng statin cường độ
trung bình.
Trường hợp bệnh nhân không dung nạp statin
Đánh giá và điều trị triệu chứng bệnh cơ: đau cơ, cứng khớp, vọp
bẻ, yếu cơ, mệt mỏi và xử trí theo hướng dẫn sau:
- Để tránh ngưng sử dụng
statin không cần thiết, cần biết bệnh sử gây nên triệu chứng đau cơ trước khi
bắt đầu uống statin.
- Nếu có triệu
chứng cơ đau cơ và mệt mỏi nghiêm trọng trong khi uống statin, ngưng sử dụng
statin và xem xét khà năng bị tiêu cơ vân bằng cách đánh giá CK, creatinin,
phân tích myoglobin trrong nước tiểu.
- Nếu triệu
chứng đau cơ nhẹ - trung bình trong lúc điều trị statin:
*Ngưng uống statin cho đến khi các triệu
chứng được kiểm tra
*Kiểm tra các nguy cơ tổn thương cơ: suy
giáp, giảm chức năng gan thận, đau đa cơ do thấp khớp (polymyalgia rheumatica),
đau cơ do steroid (steroid myopathy), thiếu hụt vitamin D.
*Nếu không có chống chỉ định và các triệu
chứng cơ được cải thiện, cho bệnh nhân dùng thuốc satin ban đầu với liều bằng
hoặc thấp hơn hoặc để đánh giá nguyên nhân gây đau cơ có phải do statin.
*Nếu xác định đau cơ do statin, ngưng sử
dụng statin này. Khi tình trạng đau cơ cải thiện, dùng statin khác với liều
thấp.
*Khi bệnh nhân dung nạp với liều thấp
statin, tăng liều dần dần dựa trên mức độ dung nạp của bệnh nhân.
*Nếu sau 2 tháng ngưng uống statin, triệu
chứng đau cơ và mức CK không được cải thiện hoàn toàn, xem xét các nguy cơ gây
tổn thương cơ được liệt kê ở trên.
Hình 5.1. Theo dõi điều trị statin
Theo dõi men gan khi dùng statin:
2. Phạm mạnh Hùng, Đinh Huỳnh Linh, Một số điểm mới trong hướng dẫn thực hành
giảm cholesterol máu của Hiệp hội Tim mạch/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA
/ACC ) 2013, Tạp chí Tim Mạch Học.
